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¿Qué harás si comienzas a toser?

“Quedarse en casa” no es un plan suficiente.

Hospital Naval de EE. UU. Miembros del cuerpo con toga y birrete listos para atender a pacientes en la sala de influenza. Mare Island, California, 12/10/1918. (Nosotros marina de guerra)

Covid-19 no es la gripe. Tenemos una vacuna contra la gripe. Tenemos medicamentos antivirales diseñados para tratar la gripe. Tenemos una idea de qué esperar cuando contraemos la gripe y cuándo es necesario buscar atención médica. Los médicos tienen experiencia en el tratamiento de la gripe y pruebas para ayudar a diagnosticar la gripe, allí mismo en la oficina, mientras espera.

Contra la nueva enfermedad, no tenemos nada de esto. Este coronavirus es desconocido para nuestra especie. Una vez que se rompe en una de nuestras células, la extensión de su propagación a través del cuerpo parece variar significativamente. La experiencia puede progresar lentamente de lo familiar (tos, congestión, fiebre) a una respuesta inflamatoria potencialmente mortal a medida que el virus se propaga a los pulmones, llenando las vías respiratorias con líquido.

Los sobrevivientes pueden tener cicatrices permanentes en los pulmones. El virus también puede propagarse a otros órganos, causando daño hepático o enfermedad gastrointestinal. Estos efectos pueden desarrollarse durante períodos más largos que en la gripe, a veces aumentando y disminuyendo. Algunos pacientes comenzaron a sentirse mejor y luego cayeron gravemente enfermos. La enfermedad puede ser fatal a pesar de recibir una atención médica óptima.

Nada de esto está destinado a causar pánico. El pánico no es útil. Pero a medida que todos comenzamos a comprender la naturaleza y el alcance del nuevo virus y su propagación, deben surgir preguntas sobre qué hacer con esos síntomas tempranos y familiares. ¿En qué punto debe solicitar una prueba? ¿Cuándo necesita la cuarentena y durante cuánto tiempo? ¿Quién necesita estar en un hospital y quién puede manejar las cosas en casa? Si está enfermo, ¿debería llevar su enfermedad a una clínica abarrotada o al departamento de emergencias, posiblemente eliminando el virus que infecta a otros? ¿Debería quedarse en casa, tal vez usando la telemedicina, y arriesgarse a infectar a compañeros de cuarto o familiares?

La fuente de más pánico es la incertidumbre. Si bien queda mucho incierto en el ámbito de la virología y la inmunología, otras fuentes de ansiedad podrían mitigarse. Todos podrían tener claridad y certeza sobre esas preguntas fundamentales, o al menos sobre las más urgentes: ¿qué debo hacer si empiezo a sentirme enfermo?

En un escenario de brote ideal, a los primeros signos de enfermedad, o incluso después de una exposición preocupante, todos se someterían a una prueba rápida. Podría asegurarles que están bien para ir a trabajar, para ir a una reunión pública o incluso para irse a casa. Si una prueba fuera positiva, los contactos cercanos de esa persona serían alertados de una exposición anónima. Se les recomendaría venir a hacerse la prueba. El proceso sería rápido, fácil, ubicuo y gratuito.

Sin embargo, dada la naturaleza y la propagación de este virus en particular, este enfoque de salud pública para el seguimiento y la contención ha resultado inviable. Incluso si las pruebas perfectas estuvieran ampliamente disponibles, y todos aceptaran hacerse la prueba lo antes posible siempre que se sintieran enfermos, la demanda de pruebas de detección y evaluación sobrecargaría los consultorios y hospitales existentes.

Teóricamente, los fondos de emergencia podrían usarse para establecer clínicas de detección improvisadas en estacionamientos y espacios públicos. Después de ser examinados, algunas personas podrían ser escoltadas a un hospital para recibir tratamiento y evaluación adicionales. Otros podrían estar seguros de que estaban despejados y volver a trabajar. Incluso se podría recomendar a otros que se autoaislen en casa hasta que la enfermedad pase y que llamen, envíen mensajes de texto o regresen si los síntomas aumentaron.

Sin embargo, el mejor monitoreo y comunicación posible será vital para determinar quién necesita camas de hospital en medio de una enfermedad temperamental de rápida propagación. Sin él, simplemente decirle a la gente que “se quede en casa si está enfermo” será inadecuado. Según los informes, la mayoría de los casos de COVID-19 son “leves”, pero ese término puede ser engañoso. Como el asesor de la Organización Mundial de la Salud, Bruce Aylward, aclaró la semana pasada, un caso “leve” de COVID-19 no es equivalente a un resfriado leve. Espere que sea mucho peor: fiebre y tos, a veces neumonía, cualquier cosa que no requiera oxígeno. Los casos “severos” requieren oxígeno suplementario, a veces a través de un tubo de respiración y un ventilador. Los casos “críticos” implican “insuficiencia respiratoria o insuficiencia multiorgánica”.

La enfermedad a veces puede escalar inesperadamente, e incluso los pacientes jóvenes y sanos necesitarán personas que los controlen. Puede que estén bien en casa inicialmente, pero necesitarían saber con precisión a qué vigilar y cuándo buscar atención. Las personas que requieren supervisión médica, pero no atención hospitalaria, necesitan un lugar para ir y quedarse. Esto podría incluir personas con síntomas crecientes o factores de riesgo subyacentes. Incluso los pacientes con un caso leve necesitarán lugares para autoaislarse si viven con otras personas que aún no han sido infectadas, especialmente si esas personas son mayores o están inmunocomprometidas.

China abordó este problema ordenando que las personas enfermas en Wuhan se pongan en cuarentena durante dos semanas, en una de las docenas de instalaciones de emergencia rápidamente adaptadas o construidas que se parecen casi a hospitales de campaña militares. Las personas reciben alimentos, camas y control médico. Pueden socializar con otras personas enfermas y pueden ser transferidos a un hospital si es necesario.

En los EE. UU. Y en la mayoría de los demás países, el proceso de retirarse de la sociedad durante dos semanas no es tan sencillo, o incluso posible, para muchas personas. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han ordenado algunas cuarentenas obligatorias de dos semanas, pero hasta ahora solo para unos pocos cientos de viajeros. Los contenidos han pasado sus días en bases militares, de las cuales el país tiene 15 con espacio designado para cuarentenas. La capacidad de albergar y alimentar a un mayor número de personas no se acerca a lo que se puede necesitar. En febrero, el Pentágono “intensificó” las bases militares en preparación para poner en cuarentena a 1,000 personas.

Aunque la cuarentena obligatoria a gran escala sería inviable (y legalmente traicionera), los gobiernos al menos podrían ofrecer instalaciones para las personas que no tienen a dónde ir cuando se enferman. Con ese fin, los funcionarios de salud pública del estado de Washington ya han adquirido un Econolodge. Otros podrían anticipar necesidades similares y asegurar hoteles locales, estadios vacíos o centros comerciales vacíos, o incluso cruceros en el puerto. Idealmente, los alojamientos serían más agradables que las bases militares y no se sentirían punitivos, o de lo contrario la gente no los usaría.

Dadas las recomendaciones globales en expansión para evitar grandes reuniones y limitar los viajes, dichos arreglos también podrían evitar que la industria hotelera se derrumbe.

Leer: Todavía podemos evitar el peor de los casos

Si todo esto sucediera, Estados Unidos podría evitar el tipo de cierres generalizados de ciudades, negocios e instituciones que se están desarrollando en Italia, China y otros lugares. Pero no está sucediendo. A las personas enfermas se les dice que solo se vayan a sus casas. La escasez de pruebas significa que muchas personas se quedan en casa y no necesitan hacerlo. Muchos otros salen porque no pueden permitirse quedarse en casa y faltar al trabajo. Muchos no tienen seguro médico o temen los costos de ser hospitalizados. Existe un fuerte incentivo financiero para ocultar los síntomas, para tratar de seguir trabajando y cuidando a los niños y, en consecuencia, propagar el virus

A partir de la semana pasada, en las clínicas de Prohealth en el centro de Connecticut, los pacientes que llegan con fiebre y síntomas respiratorios deben esperar en su automóvil y llamar a la clínica para anunciar su llegada. Luego, un médico o una enfermera se pone una máscara con escudo completo, una bata y guantes y sale al estacionamiento. El paciente debe bajar una ventana y ser evaluado en el acto. Si una prueba de gripe no muestra signos de gripe, el paciente debe esperar en el automóvil mientras la clínica contacta al departamento de salud del estado.

Los funcionarios de salud se enfrentan a un desafío. ¿Qué hacer con esta persona, enferma y sola en su automóvil, y sin permiso para ingresar al consultorio de su médico? Aquí es donde sería útil una prueba para el coronavirus. Sin embargo, hasta esta semana, el estado de Connecticut había recibido solo un kit de prueba de coronavirus de los CDC. La capacidad de prueba está aumentando ahora, en asociación con laboratorios privados. Pero a partir del lunes por la tarde, una investigación en curso en el Atlántico solo pudo confirmar que se habían realizado 4.384 pruebas a nivel nacional.

Se prevé que este número aumente rápidamente, pero no al instante. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, dijo en una entrevista con JAMA que se transmitió el lunes: “El objetivo durante la próxima semana o dos es llegar al punto de tener un millón de pruebas de diagnóstico listas para su envío”.

Las expectativas son templadas; una promesa similar del vicepresidente Mike Pence de 1,5 millones de pruebas para fines de la semana pasada no se cumplió. Pero incluso cuando estas pruebas finalmente estén disponibles, habrá que tener en cuenta algunas limitaciones. Entre ellos, se trata de pruebas de diagnóstico, no pruebas de detección, una distinción que debería dar forma a las expectativas sobre el papel que los médicos desempeñarán para ayudar a controlar esta enfermedad viral.

La diferencia se reduce a una métrica conocida como sensibilidad de la prueba: cuántas personas que tienen el virus realmente darán positivo. Ningún examen médico es perfecto. Algunos son demasiado sensibles, lo que significa que el resultado puede decir que estás infectado cuando en realidad no lo estás. Otros no son lo suficientemente sensibles, lo que significa que no detectan algo que realmente está allí.

Este último es el modelo para una prueba de diagnóstico. Estas pruebas pueden ayudar a confirmar que una persona enferma tiene el virus; pero no siempre pueden decirte que una persona no lo hace. Cuando las personas ingresan a una clínica u hospital con síntomas severos similares a la gripe, una prueba positiva para el nuevo coronavirus puede sellar el diagnóstico. Sin embargo, la detección de la presencia del virus en personas levemente enfermas es un desafío diferente.

“El problema en un escenario como este son los falsos negativos”, dice Albert Ko, presidente de epidemiología de enfermedades microbianas de la Escuela de Salud Pública de Yale. Si desea utilizar una prueba para, por ejemplo, ayudarlo a decidir si un maestro de escuela primaria puede volver a trabajar sin infectar a toda su clase, realmente necesita una prueba que casi nunca se perderá el virus.

“La sensibilidad puede ser inferior al 100 por ciento y aún así ser muy útil”, dice Ko, en muchos casos. Pero a medida que ese número cae, también lo hace la utilidad de cualquier resultado dado. En China, se ha informado que la sensibilidad de las pruebas es tan baja como 30 a 60 por ciento, lo que significa que aproximadamente la mitad de las personas que realmente tenían el virus tuvieron resultados negativos. El uso de pruebas repetidas aumentó la sensibilidad al 71 por ciento. Pero eso significa que una prueba negativa todavía no podría asegurar a alguien como el maestro que definitivamente no tiene el virus. A ese nivel de sensibilidad, Ko dice: “si eres especialmente reacio al riesgo, “¿solo dices: Si tienes un resfriado, quédate en casa?”

“Una prueba inexacta, una persona propensa a resultados falsos positivos o falsos negativos, puede ser peor que ninguna prueba”, me dijo Ian Lipkin, profesor de epidemiología en la Universidad de Columbia, en un correo electrónico. El CDC no ha compartido la sensibilidad exacta del proceso de prueba que ha estado utilizando. Cuando se le preguntó a Fauci al respecto el lunes, una vez más se cubrió. “Si es positivo, absolutamente puedes tomar una decisión”, dijo. Si no es así, es una decisión judicial. Por lo general, se recomienda una segunda prueba, que depende de los síntomas, la exposición y la enfermedad del paciente.

Las pruebas también involucran otras variables. Las muestras deben tomarse con un hisopo de algodón largo que se coloca en la parte posterior de la nariz del paciente (o boca, aunque este parece ser un método menos sensible). En cualquier caso, a veces simplemente no obtienes suficiente moco en el hisopo. Puede ser difícil saber si esa fue la causa de un resultado negativo de la prueba cuando los resultados llegan del laboratorio un día después.

En un intento por aumentar la sensibilidad del proceso de prueba, China no sólo limpió a las personas varias veces, sino que también agregó tomografías computarizadas para obtener una pista adicional. Las exploraciones a veces pueden ayudar a identificar los patrones únicos de daño pulmonar causado por el virus, dice Howard Forman, quien practica radiología en el departamento de emergencias del Hospital Yale-New Haven. Pero el escaneo es un proceso lento que se realiza a gran escala, y es costoso e implica exposición a la radiación. “También necesitaría escáneres dedicados, para no contaminar a otros pacientes”, me dijo. “Por lo tanto, se hace muy difícil usar CT para la detección de alto nivel”.

Dada la cantidad de variables, las pruebas de detección generalizadas para el virus no se vislumbran en el horizonte como una forma de obviar la necesidad urgente de distanciamiento social.

Se está depositando cierta esperanza en las empresas de biotecnología que están trabajando para desarrollar pruebas rápidas y móviles que puedan dar resultados en cualquier lugar, ya sea en el consultorio de un médico o en un estacionamiento modificado. “El objetivo sería permitir que las personas sepan si tienen un resfriado o si tienen el virus y necesitan ponerse en cuarentena, allí mismo, en el consultorio del médico”, dice William Brody, radiólogo y ex presidente de la Universidad Johns Hopkins. Actualmente está trabajando en uno de esos proyectos con Hong Cai, un biólogo molecular, en una pequeña empresa llamada Mesa. El dúo me dijo que esto está, en el mejor de los casos, a meses de ser ampliamente probado. Incluso entonces, su sensibilidad permanecerá por verse y probablemente será menor que la de las pruebas actuales, más lentas. Pero Hong dice que su equipo está trabajando lo más rápido posible para resolver el problema.

En ausencia de una prueba de detección rápida, sensible y ubicua que pueda descartar decisivamente la infección por coronavirus y enviar a personas sanas al mundo para trabajar y vivir, nos enfrentamos a desafíos únicos. La Organización Mundial de la Salud últimamente está señalando que una declaración de pandemia es inminente. Los líderes señalan el cierre dramático y las medidas de cuarentena masivas tomadas en China en términos laudatorios, como evidencia de que se pueden salvar vidas, y así es como. Otros países ya están siguiendo el ejemplo de China. Italia ha prohibido las bodas y los funerales, ya que el número de casos explotó en los últimos días. Japón ha cerrado escuelas por un mes. Francia ha prohibido grandes reuniones públicas, e Irak ha prohibido incluso las pequeñas. Las Naciones Unidas han cancelado todas las reuniones en persona para abordar el cambio climático.

Por ahora al menos, al parecer, minimizar el daño implicará una acción de barrido e imprecisa. Cerrar una ciudad o un país es apostar a que incurrir en consecuencias económicas desastrosas a corto plazo evitará consecuencias aún más desastrosas a largo plazo. En el escenario de pesadilla que todos intentan evitar, la enfermedad se propaga tan rápidamente que el sistema de salud de un país se ve abrumado y las personas no reciben tratamiento en medio del pánico y el caos.

Una pandemia es como un huracán en cámara lenta que golpeará al mundo entero. Si la misma cantidad de lluvia y viento nos golpea en cualquier escenario, es mejor que llegue en el transcurso de un día que una hora. Las personas sufrirán de cualquier manera, pero la propagación del daño permitirá que la mayor cantidad posible de personas se cuiden unas a otras.

Disminuir la velocidad de la enfermedad requiere pedir a las personas que se aíslen y, en la mayoría de los casos, dejen de funcionar. La mayor parte del mundo no puede refugiarse en el lugar por mucho tiempo sin ingresos. Cuando se les pide a las personas que sobrevivan solas, sin los insumos culturales, sociales y financieros que generalmente nos mantienen vivos, se hacen necesarias nuevas formas de atender las necesidades básicas. “Para las personas que no pueden permitirse el tiempo libre en el trabajo, tenemos que encontrar soluciones listas para usar en este momento”, dice Ko.

Entre ellos está la idea de que todos reciben efectivo, de inmediato. Las personas necesitan sentirse capaces de saltarse el trabajo y aún así alquilar y alimentar a su familia. Necesitan efectivo sin condiciones, y lo necesitan ahora, no a través de un complejo paquete de estímulo económico general el próximo mes. Cada día que los senadores escépticos debaten tales proyectos de ley, las personas continuarán yendo a sus comunidades, por la necesidad de trabajar, propagando la enfermedad simplemente porque no tienen otra opción.

La planificación de transferencias de efectivo de emergencia está en marcha en Hong Kong, donde los residentes permanentes recibirán el equivalente de $ 1,282 a finales de este año, en un esfuerzo por mantener con vida tanto a la economía como a las personas. * En respuesta a un mes de cierre de escuelas a nivel nacional en Japón, El gobierno está pagando $ 80 por trabajador por día para ayudar a cubrir el cuidado infantil o los costos de quedarse en casa con los padres. Otros pagos del gobierno podrían estar condicionados a tomar una licencia por enfermedad, una especie de política nacional de licencia de emergencia por la cual su empleador podría simplemente verificar que realmente faltó al trabajo durante dos semanas. O, como con el proyecto de ley de estímulo económico de $ 152 mil millones del presidente George W. Bush en 2008, la gente simplemente podría recibir un cheque por correo.

“Hay un precedente internacional para esta idea”, dice Natalie Foster, quien estudia política económica en el Proyecto de Seguridad Económica sin fines de lucro. Ella dice que el efectivo podría venir fácilmente en forma de créditos tributarios por ingreso del trabajo. “Tenemos un sistema fiscal completo que ha estado haciendo esto durante décadas … Podríamos expandirlo y modernizarlo para este momento precario”.

“Las transferencias de efectivo incondicionales o condicionales pueden ser sabias en una situación como esta, en la que le pide a las personas que se queden en casa para protegerse y proteger a los demás”, dice Paul Farmer, profesor de salud global en la Facultad de Medicina de Harvard. “Si las personas saben que habrá apoyo y otras cosas como comedores de beneficencia y cuidados de enfermería en el hogar, eso marcaría una gran diferencia en general en el sufrimiento relacionado con una enfermedad como esta. Si la gente se siente como Hey, te tenemos, estarían mucho menos solos y asustados. Las pandemias nos unen, y a menudo no de manera excelente. Pero a veces de grandes maneras.

Fuente: https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/03/where-do-you-go-if-you-get-coronavirus/607759/

Traducción: Mucio Cardoso

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